بيانات المريض الذي تعرض للعرض الجانبي العمر تاريخ الميلاد اسم المريض الطول الوزن جنس المريض اختيارذكر انثى بيانات العرض الجانبي الذي تعرض له المريض بيانات العرض الجانبي الذي تعرض له المريض تاريخ الميلاد معلومات الدواء : كيف حصلت على الدواء؟ اختيارمن الصيلية بوصفة طبيةمن الصيدلية بدون وصفةمن محلات اخرى غير الصيدلية . حدد رقم التشغيلة اسم الدواء شكل الدواء اختيارأقراص / حبوبكبسولاتشرابتحاميلقطرة للعين - الأذنحقندهان / كريم للجلدمرهم للعين – الأذنبخاخالصفاتغير ذلك. حدد حدد شكل الدواء اسم وعنوان المنشأة التي تم صرف الدواء منها تقييم مدى خطورة حالة المريض تقييم مدى خطورة حالة المريض اختارغير معروفخطيرةغير خطيرة إذا كانت الحالة خطيرة برجاء اختيار أي مما يلي اختارمميت تطلب تدخل طبي أو جراحي لمنع حدوث إعاقة أو تلف دائم تطلب الدخول إلى المستشفىمهدد للحياةأطال مدة البقاء في المستشفى سبب إعاقة دائمة تسبب في عيوب خلقية للألجنةأخرى تاريخ الوفاة أخرى مدى ارتباط الدواء المذكور بالعرض الجانبي: اختارمرتبطغير مرتبطغير معروف هل زال العرض الجانبي؟ اختارلانعم حالة المريض حاليا اختارتعافى بشكل كامللم يتحسنفي طور التحسنغير معروف بيانات معد التقرير الهاتف المحمول العنوان الاسم البريد الإلكتروني الدولة صلة القرابة بالمريض التاريخ الحقول الإلزامية * ارسال
